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MENUS ET INSCRIPTION À LA LIVRAISON DE REPAS À DOMICILE

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Incription

    Civilité : MadameMonsieur

     

    Nom* :

     

    Prénom* :

     

    Date de naissance* :

     

    Numéro* :

     

    voie* :

     

    Code postal* :

     

    Ville* :

     

    Etage :

     

    Interphone* : ouinon

     

    Code de la porte :

     

    Téléphone* :

     

    Téléphone 2 :

     

    Email* :

     

    Gardien* : ouinon

     

    Nom du gardien :

     

    Téléphone du gardien :

     

    Détenteur des clés* :

     

    Tuteur* : ouinon

     

    Nom du tuteur :

     

    Téléphone du tuteur :

     

    Coordonnées du tuteur :

     

    Service maintien à domicile* : ouinon

     

    Service maintien à domicile :

     

    Téléphone :

     

    Fréquence des interventions :

     

    Service maintien à domicile 2 :

     

    Téléphone :

     

    Fréquence des interventions :

     

    Téléassistance* : ouinon

     

    Si oui, coordonnées :

     

    Nom du médecin traitant* :

     

    Téléphone du médecin traitant* :

     

    Date du certificat médical* :

     

    Observations :

     

    Adresse facturation* :

     

    Revenus par mois* :

     

    Charges par mois* :

     

    Prix des repas :

     

    Prélèvement automatique* : ouinon

     

    Nbre repas par semaine* :

     

    Jour* : LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi

     

    Régime alimentaire* : ouinon

     

    Si oui : sans selsans sucrerepas mixé

     

    Observations :

     

    Allergie* : ouinon

     

    Observations :

     

    Personne(s) à prévenir en cas d'urgence* : ouinon

     

    Nom et prénom :

     

    lien de parenté :

     

    Téléphone :

     

    adresse mail :

     
     

    Nom et prénom 2 :

     

    lien de parenté 2 :

     

    Téléphone 2 :

     

    adresse mail 2 :

     

    Avis d’imposition ou de non imposition de l’année en cours* :


     

    Certificat Médical stipulant que l’état de santé de l’intéressé(e) justifie la livraison des repas* :


     

    Quittance de Loyer ou Charges de Copropriété* :


     

    Pièce d’identité de l’intéressé(e)* :


     

    Jugement de tutelle ou curatelle s’il y a lieu :


     

    Si adhésion de prélèvement automatique : mandat de prélèvement dûment datés et signés accompagnés d’un RIB :


     

    Je certifie être le demandeur, seul responsable des informations communiquées. Ces informations feront l’objet d’une mise à jour des fichiers et de l’envoi d’un accusé réception par le CCAS de la Ville de Levallois avant traitement de la demande*

    CONTACT

    CCAS
    Hôtel de Ville
    Place de la République
    01 49 68 30 00
    ccas@ville-levallois.fr

    Lundi de 13h30 à 18h, mardi, mercredi et vendredi de 8h30 à 18h, jeudi de 8h30 à 19h


    Ville de Levallois

    Hôtel de Ville de Levallois
    Place de la République
    92300 Levallois
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