Civilité : MadameMonsieur

Nom* :

Prénom* :

Date de naissance* :

Numéro* :

voie* :

Code postal* :

Ville* :

Etage :

Interphone* : ouinon

Code de la porte :

Téléphone* :

Téléphone 2 :

Email* :

Gardien* : ouinon

Nom du gardien :

Téléphone du gardien :

Détenteur des clés* :

Tuteur* : ouinon

Nom du tuteur :

Téléphone du tuteur :

Coordonnées du tuteur :

Service maintien à domicile* : ouinon

Service maintien à domicile :

Téléphone :

Fréquence des interventions :

Service maintien à domicile 2 :

Téléphone :

Fréquence des interventions :

Téléassistance* : ouinon

Si oui, coordonnées :

Nom du médecin traitant* :

Téléphone du médecin traitant* :

Date du certificat médical* :

Observations :

Adresse facturation* :

Le prix des repas sera communiqué directement par le CCAS

Prélèvement automatique* : ouinon

Nbre repas par semaine* :

Jour* : LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche

Régime alimentaire* : ouinon

Si oui : sans selsans sucrerepas mixé

Observations :

Allergie* : ouinon

Observations :

Personne(s) à prévenir en cas d'urgence* : ouinon

Nom et prénom :

lien de parenté :

Téléphone :

adresse mail :

Nom et prénom 2 :

lien de parenté 2 :

Téléphone 2 :

adresse mail 2 :

Avis d’imposition ou de non imposition de l’année en cours* :

Certificat Médical stipulant que l’état de santé de l’intéressé(e) justifie la livraison des repas* :

Quittance de Loyer ou Charges de Copropriété* :

Pièce d’identité de l’intéressé(e)* :

Jugement de tutelle ou curatelle s’il y a lieu :

Si adhésion de prélèvement automatique : mandat de prélèvement dûment datés et signés accompagnés d’un RIB :

Je certifie être le demandeur, seul responsable des informations communiquées. Ces informations feront l’objet d’une mise à jour des fichiers et de l’envoi d’un accusé réception par le CCAS de la Ville de Levallois avant traitement de la demande*