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Inscription à la livraison de repas à domicile

MENUS ET INSCRIPTION À LA LIVRAISON DE REPAS À DOMICILE

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Menus 

Incription

Civilité : MadameMonsieur

 

Nom* :

 

Prénom* :

 

Date de naissance* :

 

Numéro* :

 

voie* :

 

Code postal* :

 

Ville* :

 

Etage :

 

Interphone* : ouinon

 

Code de la porte :

 

Téléphone* :

 

Téléphone 2 :

 

Email* :

 

Gardien* : ouinon

 

Nom du gardien :

 

Téléphone du gardien :

 

Détenteur des clés* :

 

Tuteur* : ouinon

 

Nom du tuteur :

 

Téléphone du tuteur :

 

Coordonnées du tuteur :

 

Service maintien à domicile* : ouinon

 

Service maintien à domicile :

 

Téléphone :

 

Fréquence des interventions :

 

Service maintien à domicile 2 :

 

Téléphone :

 

Fréquence des interventions :

 

Téléassistance* : ouinon

 

Si oui, coordonnées :

 

Nom du médecin traitant* :

 

Téléphone du médecin traitant* :

 

Date du certificat médical* :

 

Observations :

 

Adresse facturation* :

 

Revenus par mois* :

 

Charges par mois* :

 

Prix des repas :

 

Prélèvement automatique* : ouinon

 

Nbre repas par semaine* :

 

Jour* : LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi

 

Régime alimentaire* : ouinon

 

Si oui : sans selsans sucrerepas mixé

 

Observations :

 

Allergie* : ouinon

 

Observations :

 

Personne(s) à prévenir en cas d'urgence* : ouinon

 

Nom et prénom :

 

lien de parenté :

 

Téléphone :

 

adresse mail :

 
 

Nom et prénom 2 :

 

lien de parenté 2 :

 

Téléphone 2 :

 

adresse mail 2 :

 

Avis d’imposition ou de non imposition de l’année en cours* :


 

Certificat Médical stipulant que l’état de santé de l’intéressé(e) justifie la livraison des repas* :


 

Quittance de Loyer ou Charges de Copropriété* :


 

Pièce d’identité de l’intéressé(e)* :


 

Jugement de tutelle ou curatelle s’il y a lieu :


 

Si adhésion de prélèvement automatique : mandat de prélèvement dûment datés et signés accompagnés d’un RIB :


 

Je certifie être le demandeur, seul responsable des informations communiquées. Ces informations feront l’objet d’une mise à jour des fichiers et de l’envoi d’un accusé réception par le CCAS de la Ville de Levallois avant traitement de la demande*

CONTACT

CCAS
Hôtel de Ville
Place de la République
01 49 68 30 00
ccas@ville-levallois.fr

Lundi de 13h30 à 18h, mardi, mercredi et vendredi de 8h30 à 18h, jeudi de 8h30 à 19h


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1 place de la République
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