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SOLIDARITÉS

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Demande d’inscription au restaurant de la Résidence Lorraine

Hôtel de Ville – 01 49 68 30 90

 

ccas@ville-levallois.fr

 

Lundi de 13h30 à 18h, mardi, mercredi et vendredi de 8h30 à 18h, jeudi de 8h30 à 19h

 

formcyan Inscription en ligne

 

Civilité : Madame Monsieur

 

Nom* :

 

Prénom* :

 

Date de naissance* :

 

Numéro* :

 

voie* :

 

Code postal* :

 

Ville* :

 

Etage :

 

Interphone* : oui non

 

Code de la porte :

 

Téléphone* :

 

Téléphone 2 :

 

Email* :

 

Gardien* :  oui non

 

Nom du gardien :

 

Téléphone du gardien :

 

Observations :

 

Tuteur:  oui non

 

Nom du tuteur :

 

Téléphone du tuteur :

 

Coordonnées du tuteur :

 

Service maintien à domicile :

 

Téléphone :

 

Fréquence des interventions :

 

Téléassistance* : oui non

 

Si oui, coordonnées :

 

Nom du médecin traitant :

 

Téléphone :

 

Prélèvement automatique* :  oui non

 

Nombre de repas/semaine* :

 

Jour* :  Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi

 

Personne à prévenir en cas d'urgence :  oui non

 

Nom et prénom :

 

lien de parenté :

 

Téléphone :

 

adresse mail :

 

 

Avis d’imposition ou de non imposition de l’année en cours* :


 

Certificat Médical stipulant que l’état de santé de l’intéressé(e) justifie la livraison des repas* :


 

Quittance de Loyer ou Charges de Copropriété* :


 

Pièce d’identité de l’intéressé(e)* :


 

Jugement de tutelle ou curatelle s’il y a lieu :


 

Si adhésion de prélèvement automatique : mandat de prélèvement dûment datés et signés accompagnés d’un RIB :


 

Je certifie être le demandeur, seul responsable des informations communiquées. Ces informations feront l’objet d’une mise à jour des fichiers et de l’envoi d’un accusé réception par le CCAS de Levallois avant traitement de la demande*

 

 

 

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à la Direction du Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) de Levallois pour la finalité suivante : inscription au restaurant de la Résidence Lorraine. Les destinataires des données sont les directions :
• du CCAS,
• du Conseil Départemental des Haut-de-Seine (formulaire carte améthyste),
• de la Société Mondial Assistance –service des abonnements 81 rue Pierre Sémard – 92320 Châtillon (formulaire fiche abonné téléassistance).
Les données sont conservées pour la durée nécessaire à la réalisation de la finalité pour lesquelles elles sont collectés et traitées. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 16 janvier 1978 modifiée en 2004, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mail au correspondant informatique et libertés cil@ville-levallois.fr en justifiant de votre identité ou un courrier à Ville de Levallois CIL Place de la République 92300 Levallois. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.