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SOLIDARITÉS

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Demande d’inscription des personnes isolées à domicile

formcyan Inscription en ligne

 
 

Nom /qualité du demandeur* :

 

Inscription au titre de :  Plus de 65 ans Handicapé

 

Nom* :

 

Prénom* :

 

Date de naissance* :

 

Nom 2 :

 

Prénom 2 :

 

Date de naissance 2 :

 

Adresse* :

 

Etage* :

 

Interphone* :  oui non

 

Code de la porte :

 

Téléphone* :

 

Téléphone 2 :

 

Email* :

 

Gardien* :  oui non

 

Nom du gardien :

 

Téléphone :

 

Informations santé

 

Nom du médecin traitant :

 

Téléphone :

 

Nom du médecin spécialiste :

 

Téléphone :

 

Observations :

 

Intervenants au domicile* :  oui non

 

Aide à domicile :  oui non

 

Coordonnées :

 

Téléphone :

 

Fréquence :

 
 

Soins infirmiers à domicile :  oui non

 

Coordonnées :

 

Téléphone :

 

Fréquence :

 
 

Service privé :  oui non

 

Coordonnées :

 

Téléphone :

 

Fréquence :

 

Téléasssitance* :  oui non

 

Coordonnées :

 

Repas à domicile* :  oui non

 

Personne à prévenir en cas d'urgence* :
 oui non

 

Nom et prénom :

 

Qualité :

 

Téléphone :

 

Adresse mail :

 
 

Nom et prénom 2 :

 

Qualité 2 :

 

Téléphone 2 :

 

Adresse mail 2 :

 

Aménagement du domicile* :

 Volets/Stores Ventilateur Climatiseur

  

Absences signalées : du au

 
 

Je certifie être le demandeur, seul responsable des informations communiquées. Ces informations feront l’objet d’une mise à jour des fichiers et de l’envoi d’un accusé réception par le CCAS de Levallois avant traitement de la demande*

Cette fiche est destinée à la constitution du registre nominatif prévu par l'article L121-6-1 du code de l'action sociale et des familles pour la mise en œuvre du plan d'alerte et d'urgence départemental en cas de risques exceptionnels.

  

Participez à la consultation locale et nationale sur les services publics numériques en répondant à quelques questions !
Questionnaire

 

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à la Direction du Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) de Levallois pour la finalité suivante : inscription des personnes isolées à domicile. Les destinataires des données sont les directions :
• du CCAS,
• du Conseil Départemental des Haut-de-Seine (formulaire carte améthyste),
• de la Société Mondial Assistance –service des abonnements 81 rue Pierre Sémard – 92320 Châtillon (formulaire fiche abonné téléassistance).

Les données sont conservées pour la durée nécessaire à la réalisation de la finalité pour lesquelles elles sont collectés et traitées. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 16 janvier 1978 modifiée en 2004, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mail au correspondant informatique et libertés cil@ville-levallois.fr en justifiant de votre identité ou un courrier à Ville de Levallois CIL Place de la République 92300 Levallois. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.