Nom /qualité du demandeur* :

Inscription au titre de : Plus de 65 ansHandicapé

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Date de naissance* :

Nom 2 :

Prénom 2 :

Date de naissance 2 :

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Etage* :

Interphone* : ouinon

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Téléphone* :

Téléphone 2 :

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Gardien* : ouinon

Nom du gardien :

Téléphone :

Informations santé

Nom du médecin traitant :

Téléphone :

Nom du médecin spécialiste :

Téléphone :

Observations :

Intervenants au domicile* : ouinon

Aide à domicile : ouinon

Coordonnées :

Téléphone :

Fréquence :

Soins infirmiers à domicile : ouinon

Coordonnées :

Téléphone :

Fréquence :

Service privé : ouinon

Coordonnées :

Téléphone :

Fréquence :

Téléasssitance* : ouinon

Coordonnées :

Repas à domicile* : ouinon

Personne à prévenir en cas d'urgence* :
ouinon

Nom et prénom :

Qualité :

Téléphone :

Adresse mail :

Nom et prénom 2 :

Qualité 2 :

Téléphone 2 :

Adresse mail 2 :

Aménagement du domicile* :

Volets/StoresVentilateurClimatiseur

Absences signalées : du au

Je certifie être le demandeur, seul responsable des informations communiquées. Ces informations feront l’objet d’une mise à jour des fichiers et de l’envoi d’un accusé réception par le CCAS de Levallois avant traitement de la demande*

Cette fiche est destinée à la constitution du registre nominatif prévu par l'article L121-6-1 du code de l'action sociale et des familles pour la mise en œuvre du plan d'alerte et d'urgence départemental en cas de risques exceptionnels.