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iNSCRIPTION DES PERSONNES ISOLÉES À DOMICILE

inscription des personnes isolées à domicile

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CCAS
Hôtel de Ville – Place de la République

01 49 68 30 00
ccas@ville-levallois.fr

Lundi de 13h30 à 18h, mardi, mercredi et vendredi de 8h30 à 18h, jeudi de 8h30 à 19h

Inscription

Nom /qualité du demandeur* :

 

Inscription au titre de : Plus de 65 ansHandicapé

 

Nom* :

 

Prénom* :

 

Date de naissance* :

 

Nom 2 :

 

Prénom 2 :

 

Date de naissance 2 :

 

Adresse* :

 

Etage* :

 

Interphone* : ouinon

 

Code de la porte :

 

Téléphone* :

 

Téléphone 2 :

 

Email* :

 

Gardien* : ouinon

 

Nom du gardien :

 

Téléphone :

 

Informations santé

 

Nom du médecin traitant :

 

Téléphone :

 

Nom du médecin spécialiste :

 

Téléphone :

 

Observations :

 

Intervenants au domicile* : ouinon

 

Aide à domicile : ouinon

 

Coordonnées :

 

Téléphone :

 

Fréquence :

 
 

Soins infirmiers à domicile : ouinon

 

Coordonnées :

 

Téléphone :

 

Fréquence :

 
 

Service privé : ouinon

 

Coordonnées :

 

Téléphone :

 

Fréquence :

 

Téléasssitance* : ouinon

 

Coordonnées :

 

Repas à domicile* : ouinon

 

Personne à prévenir en cas d'urgence* :
ouinon

 

Nom et prénom :

 

Qualité :

 

Téléphone :

 

Adresse mail :

 
 

Nom et prénom 2 :

 

Qualité 2 :

 

Téléphone 2 :

 

Adresse mail 2 :

 

Aménagement du domicile* :

Volets/StoresVentilateurClimatiseur

  

Absences signalées : du au

 
 

Je certifie être le demandeur, seul responsable des informations communiquées. Ces informations feront l’objet d’une mise à jour des fichiers et de l’envoi d’un accusé réception par le CCAS de Levallois avant traitement de la demande*

Cette fiche est destinée à la constitution du registre nominatif prévu par l'article L121-6-1 du code de l'action sociale et des familles pour la mise en œuvre du plan d'alerte et d'urgence départemental en cas de risques exceptionnels.

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à la Direction du Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) de Levallois pour la finalité suivante : inscription des personnes isolées à domicile. Les destinataires des données sont les directions :

  • du CCAS,
  • de la Société Mondial Assistance –service des abonnements 81 rue Pierre Sémard – 92320 Châtillon (formulaire fiche abonné téléassistance).

Les données sont conservées pour la durée nécessaire à la réalisation de la finalité pour lesquelles elles sont collectés et traitées. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 16 janvier 1978 modifiée en 2004, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mail au correspondant informatique et libertés cil@ville-levallois.fr en justifiant de votre identité ou un courrier à Ville de Levallois CIL Place de la République 92300 Levallois. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

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